الكزاز مرض حاد مميت غالباً ينجم عن ذيفان خارجي Exotoxin تفرزه المطليات الكزازية Clostridium tetani. ويتميز الكزاز بصلابة معممة مع تشنجات اختلاجية في العضلات الهيكلية. تحدث الصلابة العضلية عادة في الفك (الفك المغلق Lockiaw) والعنق ثم تصبح معممة.
رغم أن بعض السجلات الأثرية تحتوي على أوصاف سريرية للكزاز (القرن الخامس قبل الميلاد فإن كارل Carle وراتون Rattone كانا أول من أحدث الكزاز عند الحيوانات عندما حقناها بالقيح الناجم عن إحدى حالات الكزاز البشرية المميتة عام 1884 . وخلال نفس السنة أحدث نيكولير Nicolaier الكزاز عند الحيوان بحقنه بعينات من التربة. وفي عام 1889 عزل كيتاساتو Kitasato العصية المسببة للمرض من ضحية بشرية وأظهر أنها يمكن أن تحدث المرض عندما تحقن للحيوانات وذكر أن الذيفان يمكن أن يعدل بأضداد نوعية. وفي عام 1897 أظهر نوكارد Nocard التأثير الواقي المضاد المنقول بشكل منفعل للمريض واستخدم التمنيع المنفعل عند الإنسان خلال الحرب العالمية الأولى. تم تطوير المضاد الكزاز من قبل ديسكومبي Descombey عام 1924 وظهرت فعالية التمنيع الفاعل في الحرب العالمية الثانية.
المطثيات الكزازية
المطلية الكزازية عصية رفيعة إيجابية الغرام لا هوائية مجبرة عديمة المحفظة متحركة قد تشكل أبواغاً انتهائية مما يعطيها مظهر عصا الطبل الجرثومة حساسة للحرارة ولا يمكنها العيش بوجود الأكسجين، أما الأبواغ فهي على العكس مقاومة جداً للحرارة والمطهرات العادية حيث يمكنها أن تقاوم درجة حرارة 121 مئوية لمدة 10-15 دقيقة في الصاد الموصد. كما أنها مقاومة للفينيول والعوامل الكيماوية الأخرى.
تنتشر الأبواغ بشكل واسع في التربة وتوجد في أمعاء وبراز العديد من الحيوانات (الحصان، الأغنام، الماشية، الكلاب القطط الجرذان، خنزير غينيا الدجاج). وقد تحتوي التربة المعالجة بالسماد على أعداد كبيرة من الأبواغ ويمكن أن توجد الأبواغ أيضاً على سطح الجلد وفي الهيروتين الملوث.
تنتج المطليات الكزازية نوعين من المضادات الخارجي هما التيتانولیزین Tetanolysin والتيتانوسباسمين Tetanospasmin.
إن وظيفة التيتانوليزين غير معروفة تماماً. أما التيتانوسباسمين فهو مضاد عصبي وهو الذي يسبب التظاهرات السريرية للمرض يعتبر التيتانوليزين واحداً من أقوى المضادات المعروفة حيث يقدر أن الكمية الصغرى القاتلة للإنسان هي ( 2.5 نانوغرام / كغ النانو غرام هو 1 من بليون جزء من الغرام) أي ما يعادل حوالي 175 نانوغرام للإنسان الذي وزنه 70 كغ.
المظاهر السريرية :
تتراوح فترة الحضانة بين 33-21 يوماً وتكون عادة حوالي 8 أيام. وبصورة عامة تكون فترة الحضانة أطول كلما كان مكان الأذية أبعد عن الجملة العصبية المركزية، وكلما قصرت فترة الحضانة كانت نسبة حدوث الوفاة أعلى. تظهر الأعراض عادة في حالة كزاز الوليد بعد 144 يوماً من الولادة وسطياً حوالي 7 أيام.
انواع الكزاز
- الكزاز الموضعي Local tetanus
- وهو شكل غير شائع يحدث فيه عند المريض تقلص مستمر في العضلات القريبة من مكان الأذية، وقد تستمر هذه التقلصات عدة أسابيع قبل أن تزول تدريجياً. قد يسبق الكزاز الموضعي الشكل المعمم من الكزاز لكنه يكون عادة خفيفاً وتحدث الوفيات عند 1% فقط من المرضى.
- الكزاز الرأسي Cephalic tetanus
- وهو شكل نادر من المرض، يحدث أحياناً مع التهاب الأذن الوسطى أخماج الأذن أو أذيات الرأس أو الوجه. تحدث فيه إصابة الأعصاب القحفية خاصة في منطقة الوجه.
- Generalized tetanus الكزاز المعمم
- وهو أشيع شكل من الكزاز، يحدث في 80% من الحالات يحدث المرض عادة وفق نمط هابط.
- تكون العلامة الأولى هي الضرر Trusmus أو انفلاق الفك Lockjaw يليها صلابة عضلات العنق وصعوبة البلع وصلابة عضلات البطن. تشمل العلامات الأخرى ارتفاع الحرارة فوق المستوى الطبيعي بحوالي 2-4 درجات مئوية والتعرق وارتفاع الضغط الدموي ونوب من تسرع القلب. قد تحدث التشنجات العضلية بشكل متكرر وتدوم عدم دقائق، وقد تستمر التشنجات 3-4 أسابيع. ويمكن أن يستغرق الشفاء التام عدة أشهر.
- الكزاز الوليدي Neonatal tetanus
- ويعتبر شكلاً من الكزاز المعمم يحدث عند الولدان الذين يفتقدون للأضداد الواقية الآتية من الأم (بسبب عدم تمنيع الأم). تدخل العصيات الكزازية عبر خمج جذمور Stump (بقايا) الحبل السري غير الشافي خاصة عند استخدام أدوات غير معقمة لقطع الجذمور. إن كزاز الوليد شائع في الدول النامية (قدر وجود حوالي 215 ألف وفاة سنوياً ناجمة عن كزاز الوليد في العالم عام (1998) لكنه نادر جداً في الولايات المتحدة.
اعراض مرض الكزاز العامة
- تشنج الحنجرة تشنج الحبال الصوتية وتشنج عضلات التنفس مما قد يؤثر على التهوية الرئوية.
- كسور العمود الفقري والعظام الطويلة نتيجة للتقلصات والاختلاجات الكزازية.
- فرط نشاط الجهاز العصبي الذاتي اضطراب نظم القلب ارتفاع التوتر الشرياني.
- إن أخماج المشافي شائعة عند المرضى بسبب فترة الاستشفاء المديدة وتشمل الأخماج الثانوية الإنتان الناجمة عن القناطر الوريدية وذات الرئة وقرحات الاضطجاع وذات الرئة الاستنشاقية التي تعتبر اختلاطاً متأخراً في الكزاز وتوجد عند 50-70% من المرضى الذين تم تشريح جثثهم. ومن الاختلاطات أيضاً الانصمام الرئوي خاصة عند مدمني المخدرات والكهول.
- تحدث الوفيات في %11% من الحالات خاصة عند الأشخاص فوق عمر الستين سنة (18) والأشخاص غير الملحقين (22) وفي 20% من حالات الوفاة لا يوجد سبب واضح وقد عزيت هذه الحالات إلى تأثيرات التيتانوسياسمين المباشرة.
التشخيص المختبري للكزاز
لا توجد موجودات مختبرية مميزة للكزاز، ويكون التشخيص سريرياً ولا يعتمد على الإثبات الجرثومي. تكون زروع الجرح إيجابية للمطليات الكزازية في 30% من الحالات فقط ويمكن عزلها من المرضى غير المصابين بالمرض.
التدبير الطبي :
يجب تنظيف كل الجروح، كما يجب إزالة الأجسام الأجنبية والنسج المتنخرة ويتم في حال حدوث التشنجات الكزازية المحافظة على الطريق الهوائي وتقديم المعالجة الداعمة.
يوصى بإعطاء الغلوبولين المناعي الكزازي (Tetanus Immune Globulin (TiG حيث يمكن أن يساعد TIG على التخلص من الذيفان الكزازي غير المرتبط مع النسيج العصبي فقط بينما لا يستطيع التأثير على الذيفان المرتبط مع النهايات العصبية. يوصى عادة بإعطاء جرعة عضلية وحيدة بمقدار 3000-5000 وحدة للأطفال والبالغين ويمكن تطبيق جزء من الجرعة موضعياً على الجرح. يمكن استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي VIG حيث يحتوي على مضاد الذيفان الكزازي في حال عدم توفر TIG لا تؤدي الإصابة بالكزاز لحدوث المناعة بسبب القوة الشديدة للذيفان، لذلك يجب البدء بالتمنيع الفاعل بذوفان الكزاز حالما تستقر حالة المريض.
الوبائيات الناتجة لمرضذ الكزاز
- الحدوث
- يحدث الكزاز في كل أنحاء العالم لكنه أكثر تواتراً في المناطق السكانية المزدحمة وخاصة في المناطق الرطبة والحارة التي تكون فيها التربة غنية بالمواد العضوية.
- المستودع
- توجد أبواغ الكزاز بشكل رئيس في التربة وأمعاء الحيوان والإنسان.
- الانتقال:
- ينتقل الكزاز بشكل رئيس عن طريق الجروح الملوثة (الجروح الظاهرة وغير الظاهرة سواء اكانت جروحاً صغيرة أم كبيرة. إن معظم حالات الكزاز التي حدثت في السنوات الأخيرة كانت ناجمة عن جروح صغيرة وقد يكون سبب ذلك أن الجروح الكبيرة غالباً ما يكون تدبيرها جيداً. قد يحدث الكزاز بعد (الحروق والجروح الواخزة العميقة والتهاب الأذن الوسطى أخماج الأذن) وأخماج الأسنان وعضات الحيوانات والإجهاض والجراحات الانتخابية واذيات الهرس Crush wounds .
- السراية
- لا ينتقل الكزاز من شخص لآخر، وهو يعتبر المرض الخمجي الوحيد الذي يمكن الوقاية منه باللقاح رغم أنه ليس معدياً.
مضاد الكزاز وخصائصه
تم إنتاج مضاد الكزاز أول مرة عام 1924، واستخدم التمنيع بذوفان الكزاز بكثرة خلال الحرب العالمية الثانية بين أفراد القوات المسلحة وقد انخفضت نسبة حدوث الكزاز بشدة من 100.000/13.4 جرح أو أذية في الحرب العالمية الأولى (70) حالة) إلى 100.000/0.44 جرح أو اذية في الحرب العالمية الثانية (12) (حالة) وكان نصف الحالات عند الأشخاص الذين لم يتم تمنيعهم سابقاً .
يتكون مضاد الكزاز من المضاد المعامل بالفورمالدهيد وتتم معيرة Standardized فعالية المضاد في التجارب الحيوانية حسب قواعد FDA إدارة الغذاء والدواء ويتم أحياناً قياس الفعالية بشكل خاطئ بوحدات L التي تقيس كمية المضاد وليس مدى فعاليته في إحداث الوقاية.
يوجد نمطان من مضاد الكزاز (المضاد المعطل) هما المضاد الممتز Adsorbed (مع أملاحالألمنيوم) والمضاد السائل. ورغم أن معدلات الانقلاب المصلي متساوية فإن المضاد الممتز مفضل لأن عيارات أضداد المضاد الناجمة عنه تكون أعلى وتستمر لفترة أطول مقارنة مع المضاد السائل.
اشكال مضادات الكزاز
- مستحضر وحيد المستضد أي يحوي ذوفان الكزاز فقط.
- مشركاً مع ذوفان الدفتريا الخاص بالأطفال (DT).
- مشركاً مع ذوفان الدفتريا الخاص بالبالغين (Td).
- مشركاً مع ذوفان الدفتريا ولقاح السعال الديكي اللاخلوي (DTaP).
القدرة التمنيعية (الاستمناع) وفعالية اللقاح
إن الحد الأدنى الواقي من أضداد مضاد الكزاز هو 0.01 وحدة دولية / مل، وإن كل الأشخاص الملقحين (3) جرعات بفواصل مناسبة عند الأشخاص بعمر 7 سنوات فما فوق أو 4 جرعات عند الأطفال دون عمر 7 سنوات يحصلون على مستويات واقية من مضاد الكزاز أعلى بكثير من الحد الأدنى الواقي.
لم تتم دراسة فعالية المضاد في دراسات خاصة، لكن يمكن الاستنتاج من مستويات مضاد الواقية أن سلسلة لقاح مضاد الكزاز الكاملة لها فعالية سريرية تعادل عملياً 100% وأن حالات الكزاز نادرة جداً عند الأشخاص الممنعين بشكل كامل الذين كانت آخر جرعة لديهم خلال السنوات العشر الأخيرة
يتطور عند كل الأشخاص عملياً مستويات واقية من المضاد بعد إعطاء سلسلة التمنيع البدئية بشكل مناسب. وتنخفض مستويات المضاد مع الوقت، وقد يبقى بعض الأشخاص ممنعين مدى الحياة لكن معظم الأشخاص تكون لديهم مستويات من المضاد تصل إلى حدود المستوى الواقي الأدنى بعد 10 سنوات من الجرعة الأخيرة وبالنتيجة فإن جرعات مضاد الكزاز الداعمة ضرورية كل 10 سنوات.
وهناك نسبة صغيرة من الأشخاص الذين تهبط لديهم مستويات المضاد دون الحد الأدنى الضروري للوقاية قبل انقضاء 10 سنوات على آخر جرعة. ولذلك يوصى بإعطاء جرعة داعمة من المضاد للأشخاص الذين يصابون بجرح غير صغير وغير نظيف في حال انقضاء أكثر من 5 سنوات على آخر جرعة من اللقاح وذلك للتأكد من كفاية المستويات الواقية من المضاد عندهم.
تلقيح ومضادات الكزاز
يوصى بإعطاء سلسلة التمنيع الأولية ضد الكزاز (DTaP) للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 6 أسابيع و7 سنوات، ما لم يكن هناك مضاد استطباب. يتكون برنامج التلقيح من 4 جرعات تُعطى في 2، 4، 6 أشهر، والجرعة الرابعة في 15-18 شهراً. في حالة وجود مضاد استطباب للسعال الديكي، يُستخدم لقاح DT.
- جرعات DT:
- أقل من 12 شهراً: 4 جرعات.
- 12 شهراً فما فوق: 3 جرعات.
يجب أن تكون الفترة الفاصلة بين الجرعات 4 أسابيع على الأقل، مع فترة نموذجية تتراوح بين 6-8 أسابيع. تُعطى الجرعة الرابعة بعد 6 أشهر على الأقل من الجرعة الثالثة ولا تُعطى قبل 12 شهراً. إذا أُعطيت الجرعة الرابعة قبل 4 سنوات، يتم إعطاء جرعة داعمة بين 4-6 سنوات.
تنخفض مستويات الأجسام المضادة بعد 10 سنوات من آخر جرعة، لذا يجب إعطاء جرعات داعمة من Td كل 10 سنوات. الجرعة الداعمة الأولى يمكن إعطاؤها بين 11-12 سنة إذا مضى 5 سنوات على آخر جرعة. في حالة الإصابة بالجروح، الجرعة التالية ليست ضرورية إلا بعد 10 سنوات.
بالنسبة للبالغين، لقاح Td هو الخيار المفضل. تتكون سلسلة التمنيع الأولية من 3-4 جرعات، اعتمادًا على الجرعات السابقة. غير الملقحين من عمر 7 سنوات فما فوق يحتاجون إلى 3 جرعات، مع فترة فاصلة 4 أسابيع بين الجرعتين الأوليين، والجرعة الثالثة بعد 6-12 شهراً.
الإصابة بالكزاز لا تؤدي إلى المناعة، لذا يجب البدء بسلسلة التمنيع كاملة بعد الشفاء. عدم إكمال جدول التلقيح لا يؤثر على الاستجابة عند إكمال السلسلة.
جدول تلقيح الكزاز
| المرحلة | الجرعات | الفترات الفاصلة | ملاحظات |
|---|---|---|---|
| الأطفال (6 أسابيع – 7 سنوات) | DTaP: 4 جرعات (2، 4، 6، 15-18 شهراً) | 4 أسابيع على الأقل بين الجرعات | استخدام DT في حال وجود مضاد استطباب للسعال الديكي |
| أقل من 12 شهراً | 4 جرعات DT | 4 أسابيع بين الجرعات | |
| 12 سنة فما فوق | 3 جرعات DT | 4 أسابيع بين الجرعتين الأوليين، 6-12 شهراً للثالثة | |
| جرعة رابعة | 15-18 شهراً | 6 أشهر على الأقل من الجرعة الثالثة | لا تُعطى قبل 12 شهراً |
| جرعات داعمة | Td كل 10 سنوات | جرعة داعمة أولى بين 11-12 سنة | بعد 5 سنوات من آخر جرعة |
| الراشدون (7 سنوات فما فوق) | 3-4 جرعات Td | 4 أسابيع بين الجرعتين الأوليين، 6-12 شهراً للثالثة | |
| الإصابة بالكزاز | بدء سلسلة تمنيع كاملة | N/A | لا تؤدي للإصابة إلى المناعة |
